Anfrage: Auf ein Platz zur stationären Entwöhnungsbehandlung

Sie möchten gerne in unserer Einrichtung Ihre stationäre Behandlung Ihrer Suchtkrankheit behandeln lassen. Dazu benötigen wir von Ihnen vorab ein paar grundlegende Information. Bitte füllen Sie unser Formular dazu vollständig und richtig aus. Durch die Angaben können wir Ihre Anfrage schneller bearbeiten und einen freien Platz in unserer Einrichtung für Sie finden.

Generated with MOOJ Proforms Basic 1.2
* Diese Felder werden mindestens benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.
Vorname: *
Nachname: *
Wie lautet Ihre Meldeadresse?
Rückrufnummer: *
Email-Adresse (falls vorhanden):
Sie haben Interesse an einer stationären Behandlung Ihrer Suchtkrankheit?
Wann wünschen Sie die stationäre Behandlung zu beginnen?
Name des Leistungsträgers:
Sie haben eine gültige Kostenzusage ihres Leistungsträgers?
Wann wurde die Kostenzusage ausgestellt (falls vorhanden)?
Haben Sie eine juristische Auflage (§35)?
Mit welcher Drogenberatungsstelle stehen sie in Kontakt?
Wünschen Sie telefonische Kontaktaufnahme von uns ?
Freier Text (Bitte kurz auf den Konsum eingehen): *